Implantologie guidée, commençons par la consultation. Toute demande de réhabilitation supra implantaire au niveau d’un édentement doit se faire comprendre comme une demande purement prothétique. Le management osseux et tissulaire péri implantaire est le défi du chirurgien, le patient se focalisera sur la prothèse définitive et son rendu esthétique et fonctionnel. D’où l’intérêt d’un projet prothétique validé par l’équipe clinique, chirurgien et technicien de laboratoire, et par le patient lui-même. Ce projet représente donc le point de départ de toute implantologie guidée.
FIG 1 : différentes possibilités de projet prothétique. A : Mock up en cire prévisualisant la molaire à remplacer. B : Restauration d’un édentement terminal bilatéral à l’aide de dents de commerce. C : Projet prothétique type PAT pour un édentement total.
Sur un modèle d’étude, une ou plusieurs dents sont adaptées et positionnées (Fig. 1.A). Elle est ensuite incluse dans une gouttière thermoformable (Fig.1.B). L’intégration esthétique et fonctionnelle du projet est validée sur le patient. En cas d’édentement total (Fig.1.C), la réalisation d’une prothèse amovible totale permet de prévisualiser le volume nécessaire à la réhabilitation de la bonne D.V.O. et le soutien des tissus mous, et donc la future position de la centrale.
Méthode numérique
La création de dents virtuelles avec un logiciel de planification est une solution alternative possible. La position et l’orientation des dents manquantes peuvent être initialement définies en utilisant des cônes de gutta-percha (2 mm de diamètre et 5 mm de hauteur) intégrés dans une réplique acrylique radio transparente du projet prothétique, du wax-up diagnostique, ou du bridge acrylique provisoire. Cette solution est simple et, en combinaison avec la création de dents virtuelles, offre des conseils pour la mise en place idéale de l’implant.
GUIDE RADIOLOGIQUE
Le projet prothétique permet de valider la position des dents, leur dimension et leur rapport avec l’arcade antagoniste. Le Mock up en cire ainsi constitué est alors transformé en résine et stabilisé sur les dents présentes par une gouttière thermoformable (Fig.1.B). Des forages sont réalisés au milieu de chaque couronne et selon leur grand axe, puis investis d’un matériau radio-opaque (gutta Percha, résines composites). L’examen scanner ou Cone beam fournit des coupes sagittales avec une superposition du projet prothétique et du volume osseux du patient (Fig. 3).
Il est aussi possible d’utiliser des dents du commerce radio-opaques pour donner une information plus complète sur le projet prothétique, par la matérialisation de la totalité des formes de contour coronaire de la future prothèse.
PLANIFICATION
Quel que soit le logiciel utilisé, la planification du traitement adopte une approche «CROWN DOWN», qui signifie que le chirurgien implantologue commence le plan de traitement en visualisant l’emplacement du guide radiologique et donc de la future prothèse définitive, avant de décider de la position de l’implant, sa longueur, son axe et son niveau d’enfouissement. La précision du logiciel de planification et la simulation de la position définitive de l’implant requièrent une attention particulière car le positionnement des implants virtuels sera transféré au guide chirurgical, représentant la position réelle des implants suivant la procédure chirurgicale.
IMPLANTOLOGIE GUIDÉE, LES TYPES DE GUIDES :
1. Guide de pointage :
Le guide radiologique est transformé en guide chirurgical. L’emplacement du produit radio opaque sur la ou les dents du guide ménage l’espace nécessaire au passage du foret pointeur ou pilote, tout en conservant la forme de contour prothétique afin d’aider le chirurgien dans son geste (Fig. 5a et 5b).
2. Guide pilote centré :
Ce genre de guides est imprimé en résine biocompatible, muni d’une bague métallique centrée sur la position de l’implant. Le diamètre de cette bague permet le passage d’un foret pilote calibré en diamètre et permettant le forage osseux à la longueur exacte de l’implant choisi (Fig.6a et 6b).
Ainsi donc, l’axe et la profondeur du forage sont guidés avec précision, le reste des étapes chirurgicales se fait à main levée en respectant l’alvéole pré implantaire créé par le foret pilote.
3. Full guide centré :
A la différence du guide décrit précédemment, ce guide permet au chirurgien d’être guidé tout au long des étapes de forage, ainsi que la pose proprement dite de l’implant.
Deux possibilités de guidage s’offrent aux chirurgiens. Soit qu’au niveau de la trousse chirurgicale, tous les forets, ainsi que le porte implant, sont munis d’une bague qui correspond au diamètre de la douille présente sur le guide chirurgical (Fig. 7a et 7b).
Soit que des cuillères sont présentes au niveau de cette trousse, et qui présentent des ouvertures de différents diamètres correspondants au diamètre croissant des forets et du porte implant (Fig. 8a et 8b).
4. Full guide ouvert :
Ce genre de guides est innovant dans le sens où il donne un accès total aux sites implantaires, et permet donc une meilleure visibilité et une possibilité d’actes sur les tissus mous ou osseux entourant le site (Fig. 9a et 9b).
Le contre angle est guidé par des « sleeves » qui glissent au niveau de leurs gouttières correspondantes, permettant un forage ou une mise en place de l’implant complètement guidés et précis.
CONCLUSION :
L’implantologie chirurgicale et prothétique a complétement changé de paradigmes grâce à l’avènement des guides radiologiques et chirurgicaux. Cela a permis de sécuriser le geste chirurgical par rapport à des spécificités anatomiques, mais aussi de réaliser une prothèse d’usage en accord avec le projet thérapeutique initial grâce au bon positionnement des implants.
Cela dit, en implantologie guidée, le choix du type de guide chirurgical plus ou moins directifs et précis doit être bien réfléchis pour un bon rapport coût/bénéfices.
Références :
- Margossian P., Mariani P., Laborde G. Guides radiologiques et chirurgicaux en implantologie. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Odontologie, 23-330-A-05, 2009
- Clinical Application of Computer-Guided Implant Surgery, Andreas Parashis, DDS, Dr. Odont. Panagiotis Diamantopoulos, DPhil, Dr. Eng.
Par Dr Rachid Bakal, praticien privé, Casablanca, Maroc,
Equipe scientifique LEARNING.DENTAL