Les traumatismes dentaires peuvent être classés selon plusieurs facteurs. La classification d’Andreasen qui est basée sur la classification proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) en 1992 comprend les traumatismes des tissus dentaires durs, de la pulpe, les structures de soutien, muqueuses gingivales et buccales et repose sur des considérations anatomiques, thérapeutiques et pronostiques.
Cette classification peut être appliquée à la fois à la dentition temporaire et permanente [1].
Les traumatismes des tissus durs dentaires constituent un type très courant de lésions.
Selon une méta-analyse publiée en 2015 par Azami-aghdach et al., les fractures propres à l’émail ou l’émail et la dentine représentent 71,8 % de tous les traumatismes, qui à leur tour ont une prévalence de 17,5% selon la même étude [2]. Ces traumatismes, outre leur impact sur l’état général du patient et sur le plan socio-économique, peuvent causer de nombreuses complications (nécrose pulpaire, oblitération endodontique, résorption radiculaire interne…), des complications parodontales (résorption radiculaire, perte osseuse marginale, ankylose), ainsi que la perte des dents [3].
De plus, il est important de rappeler qu’au-delà du type de traumatisme que la dent a subi et dont elle a le potentiel de guérison, le pronostic dépendra également de l’application d’une thérapeutique appropriée et le respect du traumatisme sans retard de gestion.
Pour étayer cette idée, nous pouvons l’illustrer par le cas d’une fracture coronaire sans exposition pulpaire. Selon une étude réalisée par Ravn JJ, on observe 54 % de nécrose chez le cas sans soins médicaux, tandis que la protection réduit cet effet secondaire à 8% [4]. Cependant, ce pronostic est fortement impacté négativement par un traitement tardif [5].
La prise en charge médicale doit donc être rapide, rigoureuse, spécifique et également basée sur une solide connaissance en traumatologie dentaire, construite autour de preuves scientifiques prouvées.
Sur cette base, de nombreuses institutions, dont L’Association Internationale de Traumatologie Dentaire (IADT), ont publié plusieurs recommandations afin d’uniformiser ces traitements [3].
Cependant, de nombreuses études menées dans le monde ont permis d’évaluer la prise en charge des traumatismes dentaires par les dentistes, et indiquent un faible niveau de connaissances [6-12], y compris les connaissances liées à la prise en charge de ces traumatismes des tissus durs dentaires, ce qui révèle un véritable enjeu de santé publique.
Nous notons également l’absence d’études concernant ce sujet au Maroc. L’objectif principal de notre travail est d’évaluer la prise en charge de ce type de traumatismes au sein de la plus grande ville du Maroc : Casablanca, qui contient le plus grand nombre de dentistes du pays.
Matériels et méthodes
Un questionnaire en deux parties a été mis en place sur la base de combinaisons de questions trouvées dans des enquêtes similaires [5,9,11], et distribué à 309 praticiens dentaires, choisis par tirage au sort simple, un prélèvement parmi les 1553 dentistes exerçant en secteur privé à Casablanca, Maroc. L’enquête a été réalisée entre janvier et avril 2016 (tableau 1).
La première partie examine les caractéristiques démographiques des participants : c’est une auto-évaluation des dentistes concernant leur niveau de connaissances en traumatologie dentaire, avec le nombre d’années d’exercice depuis l’obtention du diplôme, s’ils avaient suivi des cours de troisième cycle en traumatologie dentaire et le nombre de cas de traumatisme dentaire qu’ils ont traité sur une période donnée.
La deuxième partie du questionnaire portait sur les niveaux de connaissances du praticien sur la gestion des différentes lésions hypothétiques des tissus dentaires durs. Plusieurs options de traitement pourraient être envisagées. Se référant aux recommandations de l’IADT [13], le traitement des fractures de l’émail de la dentition temporaire doit être attribué comme « sans traitement » et comme « restauration immédiate définitive » pour les fractures émail-dentine de la même dentition.
Pour les fractures avec exposition pulpaire de la dentition temporaire, le choix pourrait être fait entre « traitement endodontique » et « extraction » (tableau 2).
En denture permanente, le traitement de la fracture de l’émail pourrait être classé comme « restauration immédiate définitive » ou « sans traitement », alors qu’il peut s’agir soit de « restauration immédiate définitive » ou « restauration temporaire » pour les fractures impliquant l’émail et la dentine.
Concernant les fractures coronaires compliquées (FCC) sur les incisives permanentes exposant du tissu pulpaire vital, différentes modalités de traitement ont été proposées. Les participants devaient indiquer la réponse la plus appropriée, selon la taille d’exposition de la pulpe (ponctuel ou zone) ainsi que selon la maturité apicale (apex ouvert ou fermé) (tableau 3).
Pour ce dernier type de traumatismes, l’IADT recommande le coiffage pulpaire direct ou la pulpotomie partielle sans aucune mention sur la taille de l’exposition pulpaire et le niveau de maturité. La portée de chacune de ces deux thérapies a été déterminée par moyen de la littérature actuelle acceptée [14-20].
Enfin, les participants devaient choisir la réponse la plus appropriée sur la prise de décision et la prise en charge de la fracture radiculaire intra-alvéolaire au milieu ou à la partie apicale de la racine. Sur les cinq alternatives, la réponse attendue était « ne nécessite qu’une attelle de contention dans la majorité des cas » (tableau 4).
Un modèle de régression logistique multiple a été utilisé pour évaluer le niveau de connaissance basé sur les bonnes réponses collectées, comme fonction du profil socio-démographique des enquêtés caractéristiques. Pour toutes les analyses statistiques, le niveau de la confiance a été fixée à P<0,05.
Résultats
Les questionnaires ont été retournés par 205 sur 309 praticiens contactés (66,9%).
Partie 1 : Données démographiques
Parmi les praticiens interrogés, ceux qui ont obtenu leur diplôme moins de 5 ans représentent 15,6% de notre échantillon. Seuls quelques-uns d’entre eux (3,4%) ont déclaré avoir reçu des traumatismes dentaires plusieurs fois par mois, alors que la plupart des dentistes ont indiqué qu’ils recevaient des patients ayant subi un traumatisme dentaire une à deux fois par an (69 %) ou une à deux fois par mois (27,6 %).
Plus des deux tiers des dentistes considèrent que leurs connaissances en traumatologie dentaire sont suffisantes (68,5 %), 13,8 % estiment que leurs connaissances sont complètes, alors que 17,7% estiment leur compréhension du sujet comme étant fragmentaire.
En revanche, seulement 19 % avaient une formation post-universitaire en traumatologie dentaire. Les données démographiques des sondages complétés sont résumées dans le tableau 1.
Partie 2 : Connaissances sur les traitements d’urgence
Pour une fracture de l’émail en dentition temporaire, 67,2 % des participants effectueraient une restauration permanente, tandis que 36,2 % ont décidé de ne pas traiter la dent.
La répartition des réponses est différente lorsqu’il s’agit de fractures impliquant l’émail et la dentine. 48,3 % procéderaient à une restauration définitive, 32,8% opteraient pour une restauration provisoire et 12,9% considèrent qu’un traitement endodontique est nécessaire, tandis que 6% ne traiteraient pas la dent.
Pour les FCC en denture temporaire, 64,8% décideraient d’effectuer un traitement endodontique, 17% ne placeraient qu’une restauration provisoire, tandis que 15 % opteraient pour l’extraction de la dent.
Dans un modèle de régression logistique multiple, la connaissance de traitement des fractures de la couronne en denture temporaire en termes de réponses correctes/incorrectes (variable dépendante) était évalué en fonction de l’auto-évaluation concernant les connaissances en traumatologie dentaire, les années d’expérience, la formation post-universitaire et la quantité de traitements effectués par an (variables indépendantes).
Parmi les données variables, l’auto-évaluation concernant les connaissances en traumatologie dentaire a influencé de manière significative la bonne réponse pour le traitement de la fracture de l’émail ; Les praticiens qui ont jugé leurs connaissances insuffisantes ont mieux répondu aux questions.
D’un autre côté, les praticiens qui ont suivi des cours de troisième cycle en traumatologie dentaire ont nettement mieux répondu aux questions sur la fracture émail-dentine. Aucune association n’a été trouvée entre la connaissance du traitement du FCC en dentition temporaire et les variables indépendantes.
En ce qui concerne les fractures de l’émail en denture permanente, la plupart des praticiens (89,5%) ont choisi de procéder à une restauration définitive alors que seulement 47,8% auraient effectué le même traitement s’il s’agissait d’un cas d’émail-dentine fracture. Dans ce cas, 29,4 % placeraient une restauration et 22,5% effectueraient un traitement endodontique.
L’analyse statistique montre que la fréquence des patients ayant subi un traumatisme dentaire en pratique privée influence significativement la réponse pour le traitement des FCC en denture permanente (tableau 5) ; Les praticiens qui reçoivent moins de patients ayant subi un traumatisme dentaire ont mieux répondu à la question. De plus, les praticiens qui ont suivi des études supérieures de traumatologie dentaire ont une bien meilleure connaissance sur la fracture émail-dentine que les autres.
Pour les FCC en dentition permanente, quatre situations ont été proposées en fonction de la taille de l’exposition pulpaire et de la maturité de la dent. Les différentes options pour chaque traumatisme sont présentées dans le tableau 3.
En cas d’exposition ponctuelle dans les dents immatures, 68,2% ont suggéré un coiffage pulpaire direct alors que 24,4% ont préféré une pulpotomie partielle. Cependant, lorsque cette exposition était plus importante, le choix des praticiens était différent avec 58,2% réalisant une pulpotomie partielle, 12,4% réalisant un traitement endodontique, 11,4% une pulpotomie cervicale et 6,5% un coiffage pulpaire direct.
Pour une exposition précise des dents matures, 58,5 % des participants préféreraient un coiffage pulpaire et 19,5 % préféreraient un traitement endodontique définitif. Alors que pour une plus grande exposition, 69,5% choisiraient un traitement endodontique définitif, 13% placeraient une restauration provisoire et fixeraient un rendez-vous pour un traitement endodontique définitif, alors que 9,5 % préféreraient une pulpotomie partielle (tableau 3).
À ce stade, de nombreuses corrélations ont été identifiées, notamment, pour la prise en charge des fractures coronaires à gros volume pulpaire avec exposition sur les dents immatures. Dans ces cas, les praticiens qui ont obtenu leur diplôme depuis moins de 5 ans ont considérablement fourni de meilleures réponses (p<0,05).
Enfin, les praticiens ont été interrogés sur un cas de fracture transversale et radiculaire profonde de l’incisive permanente. Cinq choix ont été proposés (tableau 4).
Les réponses recueillies étaient assez diverses. 34,3 % des praticiens ont déclaré que ce type de fractures abouti le plus souvent à une nécrose des deux fragments, tandis que 37,4 % ont affirmé qu’il serait plus approprié d’effectuer un traitement endodontique du fragment coronaire. 22,2% préféreraient réaliser une simple attelle, 10,1 % pensent que ce type de fractures pourrait être diagnostiqué cliniquement et enfin, 49% pensent qu’il est nécessaire d’extraire le fragment apical (Tableau 4). Aucune association significative n’a été identifiée concernant cette dernière question.
Discussion
Taux de participation
Notre étude est venue répondre à un besoin ; qui consiste à faire le point sur les connaissances des dentistes dans le domaine de la traumatologie à Casablanca au Maroc. L’identification des possibles lacunes dans ce domaine permettraient de renforcer à la fois la formation initiale et d’encourager le développement des formations. Sur les 309 praticiens contactés, 205 ont répondu au questionnaire (taux de participation de 66,3 %).
Ce taux est proche du taux de participation à des études similaires sur le même thème, menées dans d’autres pays comme le Royaume-Uni (71 %) ou la Norvège (64 %) [21,22]. Cependant, dans d’autres sondages similaires, le taux de participation a été plus élevé : 100 % pour Krasti G et al. Avec leur étude en Allemagne et 94% pour Cauwels RG et Al. en Belgique [11,14]. Cela pourrait s’expliquer par le fait que les questionnaires dans ces cas ont été distribués lors de sessions de formation ou de séminaires. À noter, cependant, que ce contexte pourrait générer un biais de sélection étant donné que la population testée a spontanément participé à la formation/séminaire et n’a pas été sélectionnée au hasard.
Évaluation des connaissances
Parce que les traumatismes dentaires peuvent constituer des menaces à long terme pour l’état bucco-dentaire, il est important que les patients souffrant de ce genre de problèmes reçoivent des secours d’urgence et un traitement définitif.
Par conséquent, les actions du praticien seront très probablement déterminant pour le résultat clinique. Ces actions sont impactées par son niveau de connaissances qui influe sur la prestation des soins appropriés. Les questionnaires remplis ont révélé une tendance inégale de connaissances parmi les dentistes interrogés qui ont montré à l’échelle mondiale un faible pourcentage de bonnes réponses (59%). Ceci est en accord avec les conclusions d’études publiées dans d’autres pays [6-12].
Cela est particulièrement vrai lorsqu’il s’agit de situation traumatisante liées à une fracture de l’émail en dentition temporaire, où seulement environ un tiers des praticiens testés étaient favorables pour une abstention comme recommandé par l’IADT. Concernant la prise en charge des fractures émail-dentine en dentition permanente, et même si la plupart des praticiens ont fourni la bonne réponse, il convient de noter que 22,5% ont recommandé d’effectuer un traitement endodontique, un traitement qui n’est recommandé que dans les cas avec des signes de nécrose pulpaire ou de pulpite irréversible, qui n’a pas été mentionné initialement dans la question.
Les thérapies pulpaires vitales sont identifiées comme des traitements visant à préserver et maintenir le tissu pulpaire endommagé [20]. Le coiffage pulpaire direct et la pulpotomie partielle ont largement été décrits et étudiés dans la littérature [23-28].
Le taux de réussite des thérapies pulpaires vitales (TPV) pour les dents permanentes varie entre 81% et 88% pour le coiffage pulpaire directe [16,26], 94% et 96% pour la pulpotomie partielle [17,27,28] et 72 à 79 % pour la pulpotomie caméra [29,30] (le dernier n’étant pas recommandé par l’IADT). Selon Cvek, le coiffage pulpaire direct est recommandé lorsque l’exposition est faible et lorsqu’elle peut être traitée peu de temps après l’accident, alors que la pulpotomie partielle est recommandée lorsque l’exposition pulpaire est plus importante [17]. Pour une exposition précise de la pulpe sur une dent immature, 68,2% des praticiens testés ont choisi un coiffage pulpaire direct alors que 58,5% opteraient pour cette thérapie si la dent est mature. De meilleurs résultats ont été obtenus dans l’étude de RG Cauwels et al. [14], où 89,5% ont opté pour un coiffage pulpaire direct pour le premier cas et 80,5% pour le deuxième cas.
Toujours dans l’étude de Kostopoulou et Duggal [8], 93 % des praticiens effectueraient cette thérapie pour les dents immatures avec une fracture coronaire récente avec exposition ponctuelle de la pulpe.
En ce qui concerne la gestion d’une grande et récente exposition pulpaire sur les dents immatures, seulement 58,2% ont correctement répondu en mentionnant qu’ils effectueraient une pulpotomie partielle. D’autres résultats moins satisfaisants ont été obtenus.
Dans l’étude de RG Cauwels et al. [14], pour la même situation, seuls 44,7% des praticiens ont opté pour cette thérapie.
La répartition des réponses les plus appropriées pour les fractures radiculaires transversales a révélé que près de 12 % des dentistes ont répondu correctement que, dans la plupart des cas, seule la contention de la dent est nécessaire. C’est conforme à Andreasen et al. [31]. Pour la même question, 47% des praticiens allemands interrogés par Krastl et al. ont répondu correctement [11] ; À la lumière de cela, les auteurs de cette étude ont conclu que les connaissances des praticiens en matière de la prise en charge de ce type de fractures était faible.
Données sociodémographiques et associations
Dans une étude similaire à la nôtre, réalisée en Australie par Yeng et Al. [18], 39 % des participants déclarent que la formation de base était suffisante pour être confiant dans le traitement des traumatismes dentaires. Dans deux autres enquêtes, une au Royaume-Uni réalisée par Kostopoulou et Duggal [8] et l’autre réalisée par Krastl et al. en Allemagne [11], les participants interrogés étaient plus confiants au regard de leurs connaissances, répondant favorablement aux mêmes questions respectivement à 56 % et 61,3 %.
Dans la présente étude, les praticiens marocains interrogés semblent plus confiants quant au niveau de leurs connaissances de la prise en charge des traumatismes dentaires avec 68,5% des participants déclarant qu’ils pensent avoir des connaissances suffisantes et 13,8% estimant maîtriser le sujet.
L’analyse des résultats montre que les praticiens avec des anciens diplômes étaient plus confiants quant à leurs connaissances.
Hu et al. [13] ont trouvé dans leur étude qu’il n’y avait pas de différence statistiquement significative entre la connaissance de la gestion des traumatismes dentaires et les années d’expérience.
De plus, Kostopoulou et Duggal [8] à West/North Yorkshire et Humberside au Royaume-Uni, ont observé que d’autres facteurs tels que la spécialisation et la formation complémentaire ont joué un rôle d’influence dans la connaissance du traitement d’urgence. Au contraire, RG Cauwels et al. [14] ont trouvé une relation inverse entre le niveau de connaissance et les années d’expérience du dentiste. Ce dernier a été confirmé dans la présente étude où une relation significative a été trouvée entre le temps écoulé depuis l’obtention du diplôme et la réponse concernant le traitement de la FCC sur les dents permanentes avec une grande exposition pulpaire et un apex ouvert ; Les pratiquants qui ont obtenu leur diplôme depuis moins de 5 ans ont nettement mieux répondu à cette question. (p<0,05). Ils ont aussi mieux répondu aux questions liées aux fractures de l’émail et émail-dentine dans les deux dentitions ainsi que pour FCC avec exposition d’une corne pulpaire et ceux avec une grande exposition sur les dents matures (apex fermé), mais de manière insignifiante.
La conclusion générale que l’on peut en tirer est que, bien que les praticiens récemment diplômés soient moins confiants en ce qui concerne leur connaissance en traumatismes dentaires, le niveau de connaissances du sujet, bien que discutable, reste supérieure à d’autres. Des conclusions similaires ont été tirées par une étude réalisée par Krastl et al. [11].
Concernant la fréquence de consultation pour traumatisme dentaire, l’étude s’appuie sur les déclarations d’autres auteurs selon lesquelles le traitement des blessures dentaires est un événement assez rare dans le domaine dentaire. La majorité des participants ont jugé la fréquence des patients avec des dents traumatisées comme très rares ou occasionnels. Il ressort paradoxalement de l’analyse statistique que les praticiens qui reçoivent le plus de consultations dentaires en traumatologie dentaire, c’est-à-dire plusieurs cas par mois, ont moins bien répondu aux questions par rapport aux autres avec un taux moyen de bonnes réponses de 44,3 % (contre 60,4 % pour ceux qui reçoivent un à deux cas par an et 58% pour ceux qui reçoivent un à deux cas par mois).
Des résultats similaires ont été montrés dans l’étude de Cauwels RG et al. Menée auprès de praticiens flamands [14]. Dans notre étude, seuls 19 % des praticiens ont déclaré avoir suivi des cours de troisième cycle en traumatologie dentaire. Ce pourcentage est assez faible par rapport à l’étude de Hu et al. [9] qui a indiqué que 57,7 % des participants ont entrepris des cours de troisième cycle en traumatologie dentaire. D’autres études rapportent des pourcentages plus élevés allant de 36 % à 67 % [7,8,10]. De plus, une corrélation positive avec une formation a été trouvée ; les praticiens ayant participé à des cours de troisième cycle ont globalement mieux répondu aux questions que les autres, notamment de manière significative en ce qui concerne les questions sur la fracture de l’émail/de la dentine en dentition temporaire et la fracture émail/dentine en denture permanente. Des résultats comparables sont également trouvés dans plusieurs autres études dont celles de Cohenca, Forrest et al. [12] et Steward et Mackie [7].
Ainsi, la formation continue en traumatologie dentaire permet aux praticiens d’acquérir les compétences appropriées et compétences requises pour faire face à la situation différente des soins dentaires en traumatologie.
Conclusion
L’enquête a démontré une faible connaissance générale des dentistes de la ville de Casablanca, au Maroc sur différents scénarios concernant les traumatismes des tissus durs dentaires. Par ailleurs, La plupart des participants pensaient avoir suffisamment de connaissances pour gérer les blessures traumatiques.
Les praticiens récemment diplômés ou ceux qui ont suivi des cours de troisième cycle en traumatologie dentaire ont mieux répondu aux questions.
Recommandations
Une formation postdoctorale améliorée en traumatologie dentaire est nécessaire pour assurer un traitement adéquat aux patients atteints de traumatismes dentaires.
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Par
Assakhen Ilyas, Casablanca, Maroc,
Origine : OHDM- Vol. 16- No.5-October, 2017